急性期脳卒中の理学療法評価｜優先順位と歩行の予後予測
「評価したいことが多い。でも、患者さんにかけられる時間は限られている」
急性期の脳卒中では、麻痺の検査、感覚、バランス、基本動作、歩行と、 確認すべきことが広がります。 さらに、離床の安全性と病状の変化を見ながら、 目標や転院後の見通しまで考える必要があります。
私が評価を整理するうえで大切だと考えるのは、 「今日どこまで動かせるか」と 「その判断に何が足りないか」を先に明らかにすることです。
- 急性期脳卒中で評価を進める優先順位
- 歩行の予後予測に使える指標と、その限界
- 歩行再獲得に向けて見落としたくない評価項目
- 早期離床・装具・課題指向型練習の推奨をどう読むか
本記事は保管資料のガイドラインと総説をもとに、 理学療法士の視点から評価の考え方を整理したものです。 青は文献の知見、緑は筆者の解釈、黄は注意点を示します。 実際の症例経験や治療成績を報告する記事ではありません。 個別患者の離床・負荷設定は、病態と医師の指示、 施設の運用に照らして判断してください。
急性期脳卒中の理学療法評価は何から始める？
私は、評価を「安全性」「評価に参加できる状態」 「運動・感覚」「基本動作」「歩行と生活」の5つに分けると、 優先順位を考えやすいと思います。 これは文献をもとにした整理案であり、 この順番自体の有効性が検証されているわけではありません。
病態・治療・安静度を確認する
病型、発症時刻、画像と神経症状の経過、 血栓溶解・血栓回収・手術の有無、 血圧管理指示、呼吸循環状態を確認します。
ここで決めたいのは、 今日実施できる姿勢と運動負荷の範囲です。
根拠：文献1 CQ1、文献2 pp.668–669。 早期理学療法は条件付き推奨／D。
検査結果を解釈できる状態か
意識、指示理解、注意、意思疎通、視覚・聴覚入力を確認します。 GCSや、状況に応じてRASSなどを使います。
動けない理由には、麻痺に加えて、 失語、鎮静、注意障害などが関わる場合があります。
根拠：文献2 p.669。 総説による解説で、介入GRADEは付いていません。
麻痺の程度と動作の問題をつなげる
SIAS、FMA、BRSなどから目的に合う尺度を選び、 関節可動域、筋緊張、疼痛、感覚、非麻痺側機能を確認します。
点数を付けるだけで終わらず、 立脚の支持や振り出しにどう影響するかを考えます。
根拠：文献1 BQ5・7、文献2 pp.669–671。 評価指標の解説・総説。
座位・立ち上がり・移乗を確認する
許可された範囲で、起き上がり、座位保持、 立ち上がり、立位、移乗を確認します。
体幹制御、支持の必要性、症状やバイタルの変化を見ながら、 次に進める活動を判断します。
根拠：文献1 BQ5・7、文献2 pp.669–672、文献3。 総説・予後研究。
歩けることを病棟生活につなげる
歩行が可能なら、FACによる介助・監視の必要性、 歩容、距離、疲労を確認し、 必要に応じて10m歩行、TUG、BBSなどを追加します。 ADLはFIMやBIなどで捉えます。
歩行速度が測れることと、 トイレまで安全に一人で行けることは、 別に評価する必要があります。 方向転換、環境への注意、補助具の扱いなどを 生活場面で確認する視点が大切です。
根拠：文献1 BQ7、文献2の病棟ADLへの反映。 後半は筆者の実務上の解釈。
初回評価では、「安全に進められる活動」「必要な介助」 「まだ判断できないこと」を明確にする方が、 次の介入につながると考えます。 安静度で実施できない検査は、その理由を記録し、 実施可能になった段階で追加します。
発症48時間以内の理学療法＝積極的な離床ではない
脳卒中理学療法ガイドラインのCQ1では、 発症48時間以内の理学療法は 条件付き推奨、エビデンスの強さD（非常に弱い） です。 条件は「神経症状や全身状態が安定している場合」とされ、 24時間以内の早期理学療法はエビデンス評価から除外されています。 ［1：CQ1、pp.32–34］
ここで大切なのは、「理学療法を開始すること」と 「長時間の座位・立位・歩行を行うこと」を分けて考えることです。 ベッドサイドの評価や姿勢調整と、 離床による運動負荷では、内容も負担も異なります。
2025年のCanadian Stroke Best Practicesでも、 発症24時間以内の高強度離床は推奨されていません。 医学的に安定した場合に、 24〜48時間を目安に慎重に離床を始める方針です。［5］
新たな麻痺や意識の悪化、強い頭痛、呼吸循環の不安定化、 医師から指定された管理範囲からの逸脱があれば、 中止・報告を判断します。 血栓回収後の穿刺部や処置に伴う制限にも注意が必要です。 一律の血圧値や時間だけで、 全患者の離床可否を決めることはできません。
上記は安全運用の整理です。 資料から共通の数値中止基準を設定したものではありません。
歩行の予後予測は、麻痺の程度だけで決めない
最初に「何を、いつまでに予測するか」を決める
「歩けるようになる」という言葉には、 平行棒内での介助歩行、屋内自立、屋外移動など、 異なる意味が含まれます。 麻痺そのものの回復と、 装具や杖を使用した歩行自立も同じではありません。
予後予測では、 帰結・測定時期・達成時点を そろえて考える必要があります。 発症15日後の予測を、3か月後や退院後の生活に そのまま置き換えないことが重要です。［3］
| 指標・情報 | 何を見るか | 限界・注意点 |
|---|---|---|
| SIAS・FMA下肢・BRS | 初期の下肢運動障害とその変化 | BRSだけでは筋力、感覚、歩行の実用性を捉えきれない |
| 座位・体幹・バランス | 姿勢保持、重心移動、動作の安定性 | 支持条件や尺度をそろえる。座位良好だけで歩行を確約しない |
| 感覚・無視・認知・ADL | 運動以外の歩行自立に関わる要素 | 関連因子の有無は、個人の将来を確定するものではない |
| 年齢・発症前能力・併存疾患 | 回復と生活を考える背景情報 | 年齢だけで可能性や介入の適応を制限しない |
| 画像・皮質脊髄路等 | 臨床評価を補う病態情報 | 上肢と下肢の予測因子を混同しない。 画像だけで歩行予後を断定しない |
根拠：文献1 BQ4–5、文献3。 予後因子・観察研究の紹介であり、 各指標に介入の推奨等級を付けた表ではありません。
予測研究から読み取れるのは「複数の機能を見る必要性」
平塚らは急性期脳卒中患者612名を対象に、 発症早期の機能評価から15日後の歩行を予測する 決定木を作成しました。 SFBBSが上位の分岐に選ばれ、 他の運動・感覚・認知指標も組み合わされました。［6］
観察研究。通常のBBSとSFBBSは同じ尺度ではありません。 研究内の分岐点を、そのまま病棟歩行の 自立許可基準にすることはできません。
また、予後予測の総説では、 Prestonらの系統的レビューが紹介され、 下肢筋力、座位保持、認知・無視、失禁、ADLなどが 歩行自立の見通しに関わると整理されています。 ここでは総説を介した知見として扱います。［3］
予測は、患者さんの可能性を固定するためではなく、 今の介入と準備を考えるために使いたいと思います。 「歩ける／歩けない」の二択より、 好ましい因子、妨げとなる因子、 まだ評価できていない因子を共有する方が、 次の判断につながります。
現時点では、座位保持と下肢の動きが 歩行の見通しを考える材料になっています。 感覚や注意、病状の変化も影響するため、 経過を見ながら目標を調整していきます。
患者・家族への説明例として作成した文です。 実際の患者との会話ではありません。
歩行再獲得に向けて確認したい6つの評価領域
歩行観察では、見た目の異常を並べるだけでなく、 「どの局面で、何が足りず、どの支援で改善するか」を 確認したいと考えます。
① 立脚の支持性
膝折れ、反張膝、足部の接地、麻痺側荷重、 股関節・体幹の制御を見ます。 筋力に加えて、感覚、関節可動域、姿勢、 装具の影響も考えます。
② 遊脚の振り出し
股・膝の屈曲、足関節背屈、足部クリアランス、 体幹や骨盤の代償を見ます。 ベッド上で可能な運動が、 歩行中にも発揮できるかを確認します。
③ 体幹・動的バランス
重心移動、立ち上がり、方向転換、支持の変化を見ます。 尺度の点数とともに、 不安定になる場面や介助の理由を残します。
④ 感覚・注意・視覚
位置覚、無視、視野、注意、危険認識を確認します。 下肢の動きが良好でも、 障害物や周囲の人への対応が難しい場合があります。
⑤ 距離・速度・疲労
FAC、歩行距離、必要に応じた歩行速度、 症状やバイタル反応を確認します。 耐久性検査は必要性と安全性が整った段階で追加します。
⑥ 装具・補助具への反応
装着による支持性、クリアランス、介助量の変化に加え、 疼痛や皮膚の状態を見ます。 補助具の操作や装着方法も生活の自立に関わります。
文献1 BQ5・7とCQ8、文献2、文献4をもとに 筆者が統合した観察項目です。 6領域の分類そのものに推奨等級はありません。
装具・杖、介助者数、介助部位、距離、方向転換、 症状、開始前後の反応を一緒に残すと、 次の担当者が判断しやすくなります。 歩行距離だけで改善を捉えず、 介助量と安全性の変化も確認します。
装具・課題指向型練習・川平法の根拠をどう読むか
ガイドラインを読む際には、推奨の強さに加えて、 対象、比較した介入、目的とする結果を確認します。 エビデンスの確実性が低いことは、無効の証明ではありません。 一方で、効果を確実なものとして説明することもできません。
| 介入／出典 | 推奨・確実性 | 臨床での読み方 |
|---|---|---|
| 早期理学療法／文献1 CQ1 | 条件付き／D | 神経症状・全身状態の安定が条件。 24時間以内は評価対象外 |
| バランス練習／CQ3 | 条件付き／C | 評価で明らかになった姿勢・動作の問題に対応させる |
| トレッドミル／CQ7 | 条件付き／C | 歩行練習全般の等級ではない。適応と安全な条件を選ぶ |
| 下肢装具／CQ8 | 条件付き／D | 根拠は主にAFO。KAFOの効果は研究が不十分 |
| 下肢の運動量増加／CQ11 | 条件付き／D | 急性期から一律に頻度・強度を増やす指示ではない |
| 課題指向型練習・サーキット／CQ12 | 条件付き／D | ADL・移動能力向上が目的。 転倒予防効果まで確立してはいない |
| 特定コンセプトに基づく理学療法／CQ6 | 介入・対照双方への条件付き／D | 一般運動療法または併用も含めて選ぶ。 特定手技の一律の優越性を示していない |
C＝弱い、D＝非常に弱い。 今回確認した文献1の等級であり、 他のガイドラインと同じ評価体系とは限りません。
下肢装具：補助効果と機能回復を分けて考える
文献1ではAFOによる歩行速度やバランス等への効果が 整理されていますが、 KAFOは研究の質・量が不十分とされています。［1：CQ8］
装具を使って歩行が安定したことは、 練習や生活にとって大切な変化です。 ただし、装具による補助効果と、 装具なしの機能改善は分けて記録したいと考えます。 安全を損なう比較をせず、条件が整った場面で評価します。
課題指向型練習：生活の課題を具体化する
私は「トイレまで移動する」「ベッドから椅子に移る」など、 生活に必要な動作から課題を選ぶ考え方が使いやすいと思います。 ただし、課題を反復できることが前提です。 介助・装具・環境を調整し、 疲労や症状を見ながら難易度を変えます。
促通反復療法：手技の改善を実際の動作につなげる
促通反復療法の総説では、目標運動の促通と反復、 装具・杖の活用、非麻痺側や体幹機能を使った 実用歩行の獲得が重視されています。［4］
総説の反復回数や歩行手順は、 急性期患者全員への標準処方ではありません。 また、特定コンセプトの推奨を、 川平法単独の効果の確実性と読み替えないことが重要です。 選択した介入が立脚、振り出し、介助量、 生活動作の改善につながったかを評価します。
限られた時間で残したい評価記録
私は、検査を増やす前に、 記録から次の判断ができるかを確認することが大切だと考えます。 次の6項目は、初回評価や申し送りを整理するための案です。
- 安全条件： 病型、発症日、治療、安静度、管理指示、症状の変化
- 機能： 意識・理解、下肢運動、感覚、無視、体幹・座位
- 活動： 起き上がり、移乗、歩行の介助量と理由
- 歩行条件： 装具・杖、介助、距離、症状・バイタル反応
- 見通し： 予測する帰結と時点、好ましい因子、不確実な因子
- 次の判断： 練習課題、病棟の移動方法、再評価・報告の条件
「BRSⅢだから歩行は難しい」で止まらず、 座位、支持性、感覚、理解、装具への反応を確かめます。 一方で、「歩行速度が速いから自立」とも決めず、 方向転換や生活場面の安全を確認します。
急性期脳卒中の評価でよくある疑問
BRSだけで歩行の予後を予測できますか？
BRSは運動麻痺の整理に使えますが、 歩行には体幹、支持性、感覚、注意、補助具なども関わります。 単独で歩行自立の有無や時期を確定する使い方は 避けたいと考えます。［1、3］
初回評価でBBSや10m歩行まで実施するべきですか？
安全性と安静度、実施可能な動作に合わせて選びます。 立位や歩行が難しい段階では、 臥位・座位で得られる情報と基本動作を確認し、 実施できない理由を残す方法が実用的です。
予後予測モデルのカットオフで歩行自立を許可してよいですか？
予測モデルは将来の帰結を推定するものです。 今日の病棟歩行を許可する安全基準とは異なります。 対象、尺度、測定時期、外部検証を確認し、 実際の行動観察と施設の基準で判断します。［3、6］
評価は、次の臨床判断につなげるために
急性期脳卒中では、安全性を確認し、 運動・感覚と実際の動作をつなげ、 経過とともに見通しを更新することが大切です。 私自身は「何点だったか」に加えて、 今日どこまでできるか、どの支援が必要か、 次に何を確かめるか を明確にする評価を意識したいと考えます。
【参照元】
ガイドラインの知見と総説を優先し、 本文は筆者の言葉で要約・解釈しています。 有料資料の図表・誌面画像・本文の長文転載はしていません。 保管PDFへの非公開リンクは掲載せず、 確認できた公開原文にリンクしています。
- 日本神経理学療法学会．脳卒中理学療法ガイドライン． 保管ファイル：脳卒中理学療法ガイドライン.pdf． 参照：BQ4–7、CQ1・3・6–8・11–12。 推奨作成は2020年の会議を含む。 保管PDFの抜粋では書籍全体の版・発行年を 確定していないため、 ここでは最新版とは表記していません。
- 中山恭秀．急性期における脳卒中片麻痺の理学療法． 理学療法ジャーナル．2025;59(6):667–672． 保管ファイル：急性期における脳卒中片麻痺の理学療法.pdf． 総説。
- 石黒幸治，福元裕人．脳卒中片麻痺の予後予測． 理学療法ジャーナル．2025;59(6):660–666． 保管ファイル：脳卒中片麻痺の予後予測.pdf． 総説。 Prestonら、二木、TWIST等の知見は この総説を介して参照し、 原著の全文を独立して検証したものではありません。
- 宮本明，川平和美． 脳卒中片麻痺の回復・改善促通に寄与する治療や考え方： 促通反復療法（川平法）． 理学療法ジャーナル．2025;59(6):698–700． 保管ファイル： 脳卒中片麻痺の回復・改善促通に寄与する治療や考え方 促通反復療法（川平法）.pdf． 総説。
- Heart and Stroke Foundation of Canada. Canadian Stroke Best Practice Recommendations: Stroke Rehabilitation Planning, 2025. Section 3, Delivery of Inpatient Stroke Rehabilitation. 公式推奨を読む （2026年10月7日確認）。
- 平塚健太，田宮高道，松岡審爾，木村一志． 脳卒中患者における発症15日後の歩行自立因子とその相互関係 ─決定木分析を用いた検討─． 理学療法科学．2021;36(3):361–367． doi:10.1589/rika.36.361 ． 保管総説の図と、公開原著の抄録で研究概要を確認。
確認範囲：保管4資料の本文を取得。 元PDFの視覚確認は、 ガイドラインの推奨一覧、 急性期総説pp.668–669、 予後総説p.664の決定木、 川平法総説p.699で実施。 全ページ・全図表の視覚確認はしていません。
