はじめに｜これからの心臓リハビリで「歩行」が重要になる理由

心臓リハビリテーションというと、CPX（心肺運動負荷試験）で運動耐容能を評価し、 ATやpeak VO₂などを参考に運動処方を行うイメージを持つ方も多いと思います。

もちろん、CPXに基づいた運動処方は、現在の心臓リハビリテーションにおいて重要な方法です。 一方で、臨床現場では、 「そもそもCPXを実施することが難しい患者さん」 も少なくありません。

こうした患者さんでは、 「最大酸素摂取量をどこまで改善できるか」だけではなく、 「この患者さんが退院後にどのような生活を送れるのか」 を考える必要があります。

今回のハンドブックが示している 「歩行ガイド心リハ」 は、まさにこうした患者像の変化に対応するための実践モデルです。

1．歩行ガイド心リハとは？

まず最も重要なのが、 「歩行ガイド心リハとは何なのか」 ということです。

ハンドブックでは、歩行ガイド心リハを、 主に高齢・フレイル・併存疾患などを背景として身体機能が低下した心疾患患者を対象に、 運動耐容能だけではなく、ADLや生活範囲、介護負担などの生活機能上の目標を重視しながら、 歩行能力を評価・ガイド指標として運動療法を行う実践的アプローチ として位置づけています。

歩行は、患者さん本人にも家族にも、医療者にも比較的イメージしやすい指標です。 「10m歩けるようになった」「病棟内を自立して歩けるようになった」 「屋外へ出られるようになった」など、 生活場面と結びつけて変化を共有できます。

そのため、 「検査値が改善した」だけではなく、「生活がどう変わったのか」 を考えやすくなります。

2．従来のCPXに基づく心リハと何が違う？

歩行ガイド心リハを理解するためには、 従来のCPXに基づく心リハとの違いを理解することが重要です。

例えば、入院時には歩行能力が低くCPXが難しかった患者でも、 歩行能力やADLが改善してCPXが実施可能になることがあります。

つまり、 「歩行ガイド心リハ → CPXに基づく心リハ」 という移行も十分に考えられます。

3．歩行ステータスA〜Dを理解する

歩行ガイド心リハの大きな特徴が、 「歩行ステータス」という考え方です。

歩行ステータスは、患者の身体活動状況や生活機能を4段階に整理し、 現在の状態や目標をチームで共有するために使用します。

4．歩行ガイド心リハの進め方｜6段階のワークフロー

ハンドブックでは、歩行ガイド心リハを 6つの段階で進めます。

ここで大切なのは、 「評価して終わり」ではないということです。

評価→計画→実施→再評価→修正というサイクルを繰り返しながら、 患者さんの状態に合わせて介入を調整していきます。

5．4つの訓練ステップ｜歩行能力の回復をどう進める？

歩行ガイド心リハでは、歩行能力の回復過程を 4つの訓練ステップに整理しています。

6．PTが押さえたい評価項目

ここからは理学療法士にとって特に重要な部分です。

ハンドブックでは、歩行ガイド心リハにおける身体機能評価として、 下肢機能、歩行能力、筋力、バランス、複合動作 という5つの観点から評価指標が整理されています。

SPPB｜高齢心疾患患者の身体機能を総合的に見る

SPPBは、 バランス・4m歩行速度・椅子立ち上がり の3項目から構成される評価です。

歩行速度だけ、筋力だけを見るのではなく、 複数の身体機能をまとめて捉えられる点がポイントです。

10m歩行速度｜「速く歩けるか」だけではない

10m歩行速度は、高齢患者の移動能力を評価する基本的な指標です。 ハンドブックでは、歩行速度は筋力、バランス、協調性、認知機能など複数の要素の影響を受ける 複合的なアウトカムとして説明されています。

つまり、 歩行速度が遅い＝歩行練習だけを行う という考え方ではありません。

「なぜ歩行速度が遅いのか？」を考え、 下肢筋力、バランス、ステップ反応、認知機能などへ評価を広げることが重要です。

6MWD｜CPXが難しい患者の持久力をどう見る？

6分間歩行距離（6MWD）は、歩行による持久力を評価する代表的な指標です。 CPXで得られるpeak VO₂との関連も報告されており、 CPXの実施が難しい症例における運動耐容能の評価にも活用できます。

TUG｜「歩行」ではなく「移動」を見る

TUGは、椅子からの立ち上がり、3m歩行、方向転換、着座までを評価します。

そのため、 歩行能力だけではなく、下肢筋力、バランス、姿勢調整、注意機能などが複合的に反映される 評価です。

特にPTとしては、 「何秒だったか」だけでなく、 どこで時間がかかっているのか を観察することが重要です。

7．心臓リハビリなのに「栄養・認知・心理」まで評価する理由

ここは今回のハンドブックで特に重要なメッセージのひとつです。

高齢心疾患患者の歩行能力低下は、 心機能だけで説明できないことがあります。

例えば、筋力が低下して歩けない患者に対して、 筋力トレーニングだけを行えばよいとは限りません。

低栄養があれば筋力改善が進みにくいかもしれません。 認知機能が低下していれば運動方法の理解に問題があるかもしれません。 抑うつがあればリハビリへの参加意欲が低下しているかもしれません。 自宅に手すりがなければ、病院で歩けても自宅生活では困るかもしれません。

8．運動負荷はどう設定する？

歩行ガイド心リハでは、CPXのようにATやpeak VO₂を基準として一律に運動強度を設定する方法が確立しているわけではありません。

そのため、 症候限界と臨床的観察を基本として、患者の状態を見ながら負荷を調整する ことが基本になります。

また、負荷を上げる際には、 いきなり運動強度を上げるのではなく、まず運動時間や回数を増やし、その後に強度を調整する という段階的な考え方が示されています。

9．多職種連携が「歩行ガイド心リハ」の中心になる

歩行ガイド心リハは、PTだけで完結するものではありません。

むしろ、 患者の歩行能力を共通言語として、多職種がそれぞれの専門性を持ち寄ること が重要になります。

10．急性期から回復期、地域へ｜「退院できた」で終わらせない

歩行ガイド心リハの考え方は、病院内だけで完結するものではありません。

特に高齢・フレイル心疾患患者では、 退院後に活動量が低下し、再び身体機能が落ちてしまう ことがあります。

そのため、 急性期 → 回復期・包括期 → 外来 → 生活期 という流れの中で、心リハをどう継続するかが重要になります。

しかし現実には、医療と介護の間で評価指標や情報共有の方法が統一されておらず、 連携が途切れてしまうことがあります。

そこでハンドブックでは、 歩行能力や6MWDなどを医療と介護の共通評価軸として活用する ことが提案されています。

11．歩行ガイド心リハでPTが変えるべき「評価」の考え方

今回のハンドブックを読んで、PTとして特に考えたいのが 「評価の目的」です。

例えば、

これだけでは、まだ臨床推論としては不十分です。

重要なのは、 「その結果から、患者さんの何が問題で、何を変える必要があるのか？」 まで考えることです。

12．このハンドブックを臨床でどう活用する？

個人的には、このハンドブックは 「新しい評価スケールが増えた」 と捉えるよりも、 「高齢心疾患患者をどう見るかという視点が整理された」 と捉えることが重要だと考えます。

13．歩行ガイド心リハには、まだ「エビデンスの空白」もある

ここは非常に大切なポイントです。

今回のハンドブックは、歩行ガイド心リハを今後の心リハの重要な実践モデルとして整理していますが、 すべてが確立されたエビデンスというわけではありません。

特に、 要介助〜非歩行群 を対象とした研究は十分ではなく、介入強度、頻度、安全性、アウトカムなどについて検討の余地があります。

つまり、 「この方法が完成したから使う」という段階ではなく、 臨床で実践しながら、今後のエビデンスを作っていく段階 とも言えます。

14．「歩くこと」から「その人らしく生活すること」へ

今回のハンドブックを読んで、最も印象的なのは、 歩行ガイド心リハが単純な「歩行能力改善プログラム」ではないことです。

最終的な目的は、 歩行能力そのものを高めることだけではなく、その人の生活を再建すること にあります。

例えば、

患者さんによって「歩けるようになった先にある目標」は違います。

そのため、 「何m歩けるようにするか」だけではなく、 「何のために歩けるようになるのか」 を考えることが重要です。

さらにハンドブックでは、ADLが低下した高齢患者では、 本人の価値観や希望を踏まえ、 場合によっては「運動療法を続けること」だけを正解としない、 ACP（アドバンス・ケア・プランニング）の視点にも触れています。

まとめ｜歩行ガイド心リハは、これからの高齢心疾患患者に必要な視点

心臓リハビリテーションの対象患者は、今後さらに高齢化し、 フレイルや多疾患併存、認知機能低下、社会的孤立など、 さまざまな問題を抱えた患者が増えていくことが考えられます。

そのような患者に対して、 「CPXができないから心リハができない」 「運動耐容能を測れないから運動処方ができない」 と考えるのではなく、 その患者が現在どのような生活機能を持ち、どこまで生活を再建できるのか を考えていく。

そのための一つの考え方として、 「歩行ガイド心リハ」 は今後、心臓リハビリテーションに携わる医療スタッフにとって重要なテーマになっていくのではないでしょうか。