急性期病棟や心臓リハビリの現場では、ペースメーカーが植込まれた患者さんを担当する機会が少なくありません。しかし「モニター心電図に見慣れないスパイク波形が出ている」「運動負荷をかけても心拍数が全然上がらない」といった場面で、戸惑った経験のある理学療法士の方も多いのではないでしょうか。
この記事では、心臓リハビリに関わる理学療法士が押さえておきたいペースメーカーの基礎知識を整理したうえで、臨床現場で実際によく遭遇する疑問（クリニカルクエスチョン）を交えながら、負荷設定の考え方まで解説していきます。
この記事でわかること
- ペースメーカーの適応とモード表記（NBGコード）の読み方
- 心電図上でのペーシング波形の見分け方
- リハビリ中に自己調律へ戻った時の考え方
- ペーシング波形で心拍数が上がらない時の負荷量設定
- 植込み後リハビリで注意すべきポイント
1. なぜ理学療法士にペースメーカーの知識が必要なのか
心臓リハビリにおける運動処方は、多くの場合「心拍数」を指標のひとつとして負荷を調整します。しかしペースメーカーが挿入されている患者さんでは、心拍数がペースメーカーの設定に依存するため、通常の心拍数ベースの負荷設定がそのまま使えないケースが出てきます。
また、植込み直後は創部やリード線保護の観点から運動制限がかかる時期があり、理学療法士がその制限を理解せずに介入してしまうと、リード線の位置異常（リード脱落）などのリスクにつながる可能性もあります。つまり、ペースメーカーの基礎知識は「安全な運動療法を提供するための土台」といえます。
2. ペースメーカーの基礎知識（適応・構造・モード表記）
ペースメーカーが必要になる主な適応
ペースメーカーは、主に徐脈性不整脈に対して植込まれます。代表的な適応には以下のようなものがあります。
- 洞不全症候群（SSS）
- 房室ブロック（特にMobitz II型以上、完全房室ブロック）
- 徐脈性心房細動
- 症候性の徐脈全般（失神、めまい、易疲労感を伴うもの）
NBGコードの読み方（AAI・VVI・DDDの違い）
ペースメーカーのモードは、国際的に統一された「NBGコード（3〜5文字のアルファベット）」で表記されます。理学療法士としては、最低限この読み方を知っておくと、カルテやモニターの設定を見たときに患者さんの状態をイメージしやすくなります。
臨床でよく見かけるのは、心室のみをペーシング・センシングする「VVI」、心房・心室を協調させる「DDD」、そして運動時にペーシングレートを自動調整する「レートレスポンス機能」がついた「VVIR」「DDDR」です。まずはこの3〜4種類を押さえておけば、実際のカルテ記載はほぼ読み解けるようになります。
下限レート・上限レートとは
多くのペースメーカーには「下限レート（Lower Rate Limit）」が設定されており、自己心拍がこの値を下回るとペースメーカーが作動して心拍数を維持します。一般的には60拍/分前後に設定されることが多いですが、患者さんごとに異なるため、必ず設定値をカルテや医師・臨床工学技士に確認することが大切です。
運動処方でよく使う「予測最大心拍数（220−年齢）」は、ペースメーカー患者さんにはそのまま適用できません。設定された上限レートを超えて心拍数が上がることは通常ないため、必ず個別の設定値を確認しましょう。
3. 心電図で見るペーシング波形の特徴
ペーシングスパイクの見分け方
ペーシング心電図の最大の特徴は「スパイク」と呼ばれる鋭く細い波形です。心房ペーシングではP波の直前に、心室ペーシングではQRS波の直前にスパイクが出現します。心室ペーシング波形は、幅広いQRS波（脚ブロック様の波形）を呈するのも特徴で、一見すると心室性期外収縮と紛らわしいことがあります。
センシング不全・ペーシング不全のサイン
リハビリ中のモニター監視では、以下のような波形異常に気づいたら速やかに看護師・医師へ報告する必要があります。
⚠️ 注意すべき波形パターン
- ペーシング不全：スパイクは出ているのに、その後にP波・QRS波（捕捉）が続かない
- センシング不全：自己波形があるにもかかわらず、それを無視してスパイクが出続ける
4. 【臨床クエスチョン】心臓リハビリでよくある疑問Q&A
ここからは、実際の心臓リハビリの現場で理学療法士がぶつかりやすい疑問を、Q&A形式で整理していきます。
Q1. リハビリ中に、ペーシング調律から自己調律に戻ったときどうすればいい？
多くのペースメーカーは「デマンド型（自己心拍が下限レートを上回れば作動を控える）」であるため、運動によって自己心拍数が下限レートを超えれば、ペーシング波形から自己波形に切り替わるのはむしろ生理的に自然な反応です。慌てて中止する必要はありません。
確認すべきは、①切り替わり時に動悸・めまい・血圧低下などの自覚症状が伴っていないか、②自己調律の波形自体に新たな不整脈（心室性期外収縮の頻発など）が出現していないか、の2点です。症状を伴わない自己調律への移行であれば、運動を継続しながら経過観察で問題ないことがほとんどですが、判断に迷う場合は必ず医師・臨床工学技士に確認しましょう。
Q2. ペーシング波形のため心拍数が増加しないとき、負荷量はどう設定する？
レートレスポンス機能がオフ、あるいは搭載されていないペースメーカー（VVI・DDDなど固定レート型）では、運動をしても心拍数が設定された下限レート付近に固定されたままになることがあります。この場合、心拍数を負荷指標として使うこと自体が不適切です。
代わりに以下の指標を組み合わせて負荷を設定します。
- 自覚的運動強度（Borgスケール）：11〜13（楽〜ややきつい）を目安に、症候限界的な訴えがないか確認
- 血圧反応：収縮期血圧が運動に応じて適切に上昇しているか（過度な上昇・低下がないか）
- 自覚症状：息切れ、胸部症状、めまい、著明な疲労感の有無
- SpO2：運動前後での低下がないか
- 可能であればCPX（心肺運動負荷試験）データ：AT（嫌気性代謝閾値）に対応するワット数・METs値を負荷設定の参考にする
「心拍数が上がらない＝運動できていない」ではありません。ペースメーカー患者さんでは、心拍応答性の乏しさそのものが病態の一部であるため、心拍数以外の指標を主軸に据える発想の転換が必要です。
Q3. レートレスポンス機能とは？リハビリでどう見ればいい？
レートレスポンス機能（R）は、体動センサー（加速度センサー）や分時換気量センサーなどを用いて、身体活動量に応じてペーシングレートを自動的に上げる機能です。この機能がオンになっている患者さんでは、運動時に心拍数がある程度追随して上昇します。
ただし、体動センサー方式の場合は「上下動を伴う動き（歩行など）」には反応しやすい一方、「自転車エルゴメーターのような上下動の少ない運動」には反応が鈍いことがある点に注意が必要です。運動様式によって心拍応答の出方が変わりうることを念頭に置いて評価しましょう。
5. ペースメーカー植込み後リハビリの注意点
植込み直後の急性期には、リード線が心筋にしっかり定着するまでの期間（一般的に4〜6週間程度、施設・医師の方針により異なる）、患側上肢の過度な挙上・外転運動を制限することが多くあります。理学療法士としては以下の点に留意しましょう。
⚠️ 植込み後早期の注意ポイント
- 患側肩関節の過度な挙上・外転運動は医師の指示範囲内にとどめる
- 創部の発赤・腫脹・浮腫（ポケット感染の兆候）がないか毎回観察する
- デバイス本体が皮下で回転してしまう「Twiddler症候群」（リード脱落の原因）にも注意し、患者さん自身が創部を触りすぎていないか確認する
- 制限期間や許可されている運動範囲は、必ず主治医・執刀医の指示を個別に確認する
制限期間を過ぎればペースメーカー自体が運動の絶対的な制約になることは少なく、基礎疾患（心不全、虚血性心疾患など)に応じた通常の心臓リハビリのプロトコルに準じて進めていくことが基本になります。
6. まとめ｜ペースメーカー患者の心臓リハビリで大切な視点
- ペースメーカーのモード表記（NBGコード）を理解しておくと、設定から患者さんの心拍応答をイメージしやすくなる
- 自己調律への切り替わりは、症状を伴わなければ生理的な反応として経過観察でよいことが多い
- 心拍数が上がらないときは、Borgスケール・血圧反応・自覚症状・SpO2など多角的な指標で負荷を設定する
- 植込み後早期は創部・リード保護の観点から運動範囲の制限があるため、必ず個別指示を確認する
ペースメーカー患者さんの心臓リハビリは「心拍数に頼れない」という制約があるからこそ、理学療法士の観察力・多角的な評価力が問われる分野でもあります。今回紹介した基礎知識とクリニカルクエスチョンを、明日からの臨床判断の一助にしていただければ幸いです。
