理学療法士の症例検討・臨床推論を学ぶ｜評価・統合と解釈・ICFを症例から考える

この記事では「症例検討」を通して臨床推論を考えます

このブログでは、理学療法士の臨床で役立つ評価や疾患の知識だけではなく、 実際の症例を想定して、評価結果をどのように解釈していくのか という部分も大切にしています。

そこで、noteでは「症例で学ぶ」という形式で、さまざまなケーススタディを作成しています。

単に「この疾患にはこのリハビリ」という知識を覚えるのではなく、 患者さんの情報を一つのストーリーとしてつなげる ことを目指しています。

症例検討で重要なのは「評価結果を並べること」ではない

例えば、頸椎症性脊髄症の術後患者さんを評価したとします。

ここで評価結果を羅列して終わってしまうと、「検査結果の一覧」になってしまいます。

臨床で必要なのは、ここからです。

このように評価結果同士を関連づけていくことが、 統合と解釈 につながります。

症例検討では「患者さんのHOPE」から逆算する

もう一つ大切にしているのが、患者さん本人の希望です。

今回の仮定症例では、患者さんのHOPEを次のように設定しました。

ここから考えると、単純に 「筋力を4から5にする」「TUGを○秒にする」 という目標だけでは不十分です。

本人が買い物に行くためには、

• 自宅内を安全に移動できる
• 階段を昇降できる
• 玄関の段差を越えられる
• 屋外を歩ける
• 坂道に対応できる
• 障害物を回避できる
• 10分程度の歩行を継続できる
• 疲労しても安全な歩容を維持できる

ICFで整理すると、問題点が見えやすくなる

症例検討では、ICFの視点も非常に役立ちます。

このように整理すると、 「身体機能の問題 → 活動制限 → 参加制限」 というつながりが見えやすくなります。

「筋力低下」だけを問題点にしてはいけない理由

理学療法の症例検討では、 「筋力が低下しているから筋力を改善する」 という考え方になりやすいかもしれません。

もちろん筋力は重要です。

しかし、今回のような頸髄障害を背景とした歩行障害では、筋力だけでは説明できない現象があります。

だからこそ、症例検討では 「どの検査が低かったか」 だけではなく、 複数の評価結果を組み合わせて、患者さんの動作を説明する ことが重要になります。

「統合と解釈」は、評価結果を患者さんの物語に変える作業

私は、統合と解釈を難しく考えすぎないことも大切だと考えています。

例えば、

このように、一つひとつの評価をつなげていきます。

すると、単なる「感覚低下」という検査結果が、 「なぜ歩行が不安定なのか」という臨床的な意味 に変わっていきます。

症例検討では「退院後の生活」まで考える

今回の症例では、患者さんは妻と2人暮らしですが、妻は日中パート勤務です。

つまり、退院後には本人が一人で過ごす時間があります。

さらに、自宅には階段があり、玄関には約15cmの段差があります。 自宅周辺には坂道があり、スーパーまでは徒歩約10分です。

そのため、症例検討では「病棟内歩行」だけではなく、

• 階段
• 玄関段差
• 方向転換
• 屋外歩行
• 坂道
• 長距離歩行
• 障害物回避

まで視野に入れて考える必要があります。

実際にnoteでは、こうしたケーススタディを作っています

ここまで紹介したような考え方を、私はnoteでケーススタディ形式にしてまとめています。

例えば、今回のような 頸椎症性脊髄症術後の症例 では、患者情報だけでなく、初期評価、動作観察、統合と解釈、ICFに基づく問題点抽出まで一連の流れで整理しています。

また、頸椎症性脊髄症のように、神経症状と歩行・ADLの問題が複雑に絡み合う疾患では、単純に筋力だけを見るのではなく、感覚、運動制御、バランス、歩行、生活環境まで含めて考えることが重要です。

こんな方におすすめです

• 新人理学療法士の方
• 理学療法学生・実習生の方
• 症例検討が苦手な方
• 統合と解釈の文章を書くのが苦手な方
• 評価結果を問題点につなげられない方
• ICFを使った症例整理を学びたい方
• 臨床推論の力を身につけたい方
• 動作観察から評価につなげる力を身につけたい方
• 自分の臨床を言語化する練習をしたい方

「症例を読む」だけではなく「一緒に考える」

ケーススタディの面白さは、正解を覚えることではありません。

同じ症例を見ても、理学療法士によって着目するポイントが違うことがあります。

だからこそ、

という思考過程そのものを練習することが大切だと考えています。

note「臨床理学Lab」ではケーススタディを含む記事を読み放題で公開しています

ここまで読んで、

「もっと症例を使って勉強してみたい」

と思っていただいた方へ。

noteでは 「臨床理学Lab」 というメンバーシップを運営しています。

臨床理学Labでは、理学療法の評価や臨床推論を中心に、ケーススタディ、疾患別リハビリテーション、評価の考え方、論文を臨床へ活かす方法など、臨床に役立つコンテンツを継続的に発信しています。

症例検討を続けると、臨床での「見え方」が変わる

症例検討を続けていると、少しずつ患者さんの見え方が変わってきます。

「筋力が弱い」

「バランスが悪い」

「歩くのが遅い」

というところで止まらず、

「なぜそうなっているのか？」

「どの評価結果がそれを裏付けているのか？」

「それは実際の生活で何に困るのか？」

「どこから介入すると本人の希望につながるのか？」

と考えられるようになります。

まとめ

今回は、理学療法士の症例検討・臨床推論をテーマに、評価から統合と解釈、ICFに基づく問題点抽出、目標設定までの考え方を紹介しました。

今回のポイントをまとめると、以下の通りです。

• 理学療法評価は「検査結果を出すこと」で終わらない
• 複数の評価結果を関連づけて統合と解釈する
• 患者さんのHOPEから目標を逆算する
• 身体機能だけでなく活動・参加まで考える
• ICFを使うと問題点を整理しやすい
• 退院後の生活環境を考慮して問題点の優先順位を決める
• 最終的には「患者さんがどんな生活をしたいのか」につなげる

そして、こうした思考力は一度勉強しただけで身につくものではありません。

症例を読み、考え、言語化する。

この繰り返しが、臨床推論を身につけるための一つの方法だと考えています。

※本記事で紹介した症例は、臨床推論を学習するために構成した仮定症例です。実際の患者さんの診療・治療については、主治医の指示や施設の方針、患者さん個々の状態を踏まえて判断してください。

おわりに

最後まで読んでいただき、ありがとうございました。

このブログでは、理学療法士の方が日々の臨床で「どう考えればいいんだろう？」と迷ったときに、少しでも考えるきっかけになるような記事を作成しています。

noteでは、ブログでは紹介しきれない症例検討や臨床推論の内容を、より深く掘り下げています。

「評価はできるようになってきたけど、その先の考え方が難しい」

「統合と解釈が苦手」

「症例検討で何を話せばいいかわからない」

そんな方にとって、ケーススタディが一つの学習材料になれば嬉しいです。

ぜひ一緒に、 「評価する」から「考える」理学療法 へ進んでいきましょう。