理学療法士のための患者理解と行動支援
リハビリを拒否する患者への対応方法｜意欲低下の原因と心理学に基づく7つのアプローチ
- 疼痛・呼吸困難・急な意識変化などを確認する。
- 「今は難しい理由」と「大切にしたいこと」を尋ねる。
- 利益・負担・実施しない場合の見通しを説明する。
- 同意が得られた範囲で活動し、症状と本人の受け止めを再評価する。
拒否の意思が続く場合は強制せず、必要な診療・ケアを継続しながら支援方針を共有します。
はじめに｜リハビリを拒否する患者にどう対応する？
「今日はしたくない」「疲れているから明日にして」「リハビリをしても良くならない」。こうした言葉に、どう返せばよいか迷うことがあります。退院や廃用予防を考えるほど、もう一度勧めたくなるかもしれません。
しかし、拒否は患者の状態や価値観を知る情報でもあります。この記事では、拒否をなくすことを目標にせず、安全と意思を尊重しながら活動の可能性を探す方法を整理します。主に成人・高齢者のリハビリ場面を想定し、会話や介入例は筆者の臨床的提案として示します。
リハビリを拒否する患者の心理とは？
「やる気がない」という表現だけでは、対応を選べません。身体的苦痛、不安、周囲の環境が重なることもあれば、説明を理解したうえで実施しないと決めている場合もあります。
| 視点 | 原因の候補 | 確認と対応の入口 |
|---|---|---|
| 身体・医学 | 疼痛、倦怠感、呼吸困難、睡眠不足、食事不足、薬剤の影響、せん妄、認知機能障害 | 普段との違い、症状の出現条件、検査・治療経過を確認。必要なら活動より診療を優先する。 |
| 心理 | 予後への不安、失敗経験、転倒恐怖、自己効力感の低下、抑うつ症状 | 何が怖いか、何ならできそうかを聴く。持続する抑うつは専門的評価につなぐ。 |
| 環境・関係 | 時間帯、騒音、説明不足、担当者との関係、生活目標と課題の不一致 | 時間・場所・説明方法を調整し、本人に意味のある課題へ見直す。 |
負担や利益を理解し、自分の価値観から断ることは、病的な意欲低下と同じではありません。共有意思決定では、治療を受けない選択も含めて検討します。[1]
まず確認したい｜リハビリ拒否の原因を評価する方法
全身状態と症状を先に確認する
血圧・脈拍・呼吸数・SpO₂などを、普段の値、症状、医師の指示、疾患別の開始・中止基準と合わせて判断します。疼痛の部位と強さ、息切れ、疲労の残り方、睡眠・食事、服薬変更も確認します。「昨日できたから今日もできる」とは限りません。
新たな胸痛、安静時の強い呼吸困難、失神、急な意識変化や局所神経症状、著しい循環・酸素化の変化などがあれば、安全を確保し、緊急度に応じて院内の連絡手順で対応します。急性増悪、安静・荷重制限、管理困難な症状がある場合は、心理的な声かけで活動を進めません。数値の閾値は一律にせず、疾患別基準・個別指示を優先します。
せん妄・抑うつと、理解の難しさを分ける
急な反応低下、注意の変動、ぼんやりした様子は、低活動型せん妄でもみられます。NICEは一般病棟等では4AT、集中治療領域等ではCAM-ICUまたはICDSCによる、習熟した職員の評価を推奨しています。検出後の診断と原因検索は医療チームで行います。[2]
気分の落ち込み、楽しみの減少、絶望感が続く場合は、医師・心理職等へ相談します。必要に応じてPHQ-2／PHQ-9等を用いますが、身体症状との重なりに注意し、得点だけで診断しません。「もう歩けなくてもいい」という言葉も、疲労、価値観の変化、抑うつなど複数の可能性があります。
難聴や失語、説明の分かりにくさも確認します。「何のための練習だと受け止めていますか」と尋ね、伝わり方を確かめます。担当者や時間帯で反応が異なるかも、原因を考える手がかりになります。
リハビリ拒否への心理学的アプローチ7選
以下は、医学的に活動可能な範囲で、本人の同意を前提に使う方法です。7つを一度に試す必要はなく、原因に合うものを選びます。
1．傾聴と共感で安心して断れる関係をつくる
まず「今はしたくない」という意思を受け止めます。理由の説明を迫らず、「話せる範囲で教えてください」と伝えることも選択肢です。
避けたい：「やらないと歩けなくなりますよ」
提案例：「今日は難しいのですね。体のつらさや気がかりがあれば教えていただけますか」
共感は、その場で活動に同意してもらうための交換条件にしません。説明が必要なときも、怖がらせず個別の利益と負担を伝えます。
2．動機づけ面接で患者の本音を引き出す
動機づけ面接（MI）は、「帰りたいけれど動くのは怖い」といった両価性を扱い、本人の変化への理由を協働して探る対話です。OARSは基本技能ですが、質問を並べるだけでMIになるわけではありません。[3]
- O：開かれた質問「退院後、まず何をしたいですか」
- A：是認「不安を具体的に伝えてくださったのですね」
- R：反映「家には帰りたい。一方、また転びそうで怖いのですね」
- S：要約「安全にトイレへ行きたい。ただ、今の歩行練習には不安がある、という理解で合っていますか」
是認は努力や強みを具体的に認めることで、服従を褒めることではありません。反映は単なる復唱ではなく、意味や感情を言葉にして確認する応答です。
根拠の限界：PTが実施するMIのレビューでは、最小限の介入に比べ身体活動への小さな効果が示唆されましたが、通常のリハへの追加効果は明確ではありません。入院患者の拒否解消を保証する知見ではありません。[4]
3．「2分行動」で最初の一歩を小さくする
「歩行練習を全部」では負担が大きい場合、本人と相談して課題を小さくします。許可された範囲で、支持のある端座位、上肢の操作課題、介助下での短い立位などを検討します。端座位や立位自体が高負荷になる患者もいます。
行動活性化（BA）では、回避が続くことで充実感や達成の機会が減る循環に着目し、価値に沿う活動を段階的に再開します。ただし、病態に応じた休息を不適切な回避と決めつけません。[5,6]
「2分」は説明用の例であり、効果や安全性が証明された一律の治療時間ではありません。開始前に内容と終了条件を合意し、途中でやめる意思も尊重します。
成人うつ病のBA研究は、入院中の拒否への直接的根拠ではありません。正式なBA療法は訓練と能力を要する構造化された心理療法です。PTの日常業務で原理を参考にすることとは区別します。[5,6]
4．アクショントリガーで行動開始を支援する
実行意図とは、「もし○○なら、△△する」と行動のきっかけを決める方法です。「頑張って動く」より、いつ・どこで・何をするかを具体化します。[7]
合意例：「明日の昼食後、担当PTが来て体調を確認し、本人が希望したら、ベッドサイドで座位運動を1つ試す」
これは臨床的な応用案です。医師の指示、食後の体調変化、介助体制、認知機能を踏まえ、必要な介助者が不在なら開始しない計画にします。一般的な目標達成研究の結果を、急性期患者へそのまま当てはめることはできません。
5．成功体験の記録で自己効力感を支える
自己効力感は「この状況で、この行動を自分はできそうだ」という見通しです。Banduraの理論では、達成経験、他者の経験、言語的な働きかけ、生理的状態などがその情報源になります。[8]
「すごいですね」だけでなく、「今日は自分で立つタイミングを決められましたね」と変化を具体化し、本人の受け止めを尋ねます。長く歩くことに加え、休憩や援助を適切に選べたことも振り返れます。
記録例：本人が選んだ活動／介助と実施量／痛み・疲労の前後／本人の感想／次回変えたいこと。
達成表は任意とし、空欄を失敗扱いしません。できなかった日は、症状や課題設定を見直します。記録だけで意欲が高まると断定はできません。
6．生活目標につながる代替行動を提案する
「運動は嫌だけれど、顔は洗いたい」という希望があれば、整容時の座位や移乗を検討できます。トイレへの移動、窓際で過ごすこと、趣味の手作業も、目標に応じてPT・OT・ST等で役割を相談します。
活動が本人にとって何を取り戻すものなのかを明確にします。リハビリ室の運動に限定せず、本人の生活とつながる課題を選ぶという臨床的提案です。目的を隠して「リハではない」と誘導することは避けます。
7．患者自身に選択してもらう
自己決定理論では、自分で選んでいる感覚である自律性、できる感覚である有能感、尊重されつながっている感覚である関係性が重視されます。[9]
「座って行う練習、短い歩行、今日は休むという選択があります。今の希望に近いのはどれでしょうか」
医学的に適切な選択肢を、理解できる量で示します。活動する選択しか認めない聞き方では、自律性の支援になりません。選んだ後に変更することも可能と伝えます。[1]
臨床ですぐ使える｜リハビリ拒否への声かけの具体例
以下はすべて架空症例です。会話は正解の台本ではなく、評価と相談を始める例として活用してください。
場面1：疲労を理由に拒否する患者
患者：「疲れているから、今日は無理」
まず評価：疲労の急な増悪、バイタル、呼吸困難、睡眠・食事、前回負荷からの回復。
避けたい：「寝ているから疲れるのですよ」
PT：「疲れが強いのですね。いつもと違う疲れか確認してもよいですか。今日は休むことや、時間を変えることも相談できます」
介入・再評価：異常が疑われれば保留して報告。安定し本人が希望すれば短縮・時間変更を検討し、終了後と次回の疲労を確認します。
場面2：疼痛を理由に拒否する患者
患者：「動かすと痛いから嫌です」
まず評価：新規痛、部位・強さ・誘発条件、術後制限、腫脹、鎮痛の状況。
避けたい：「少しくらい我慢してください」
PT：「痛みが出る動きは避けたいですね。痛みを確認して、姿勢を変える方法や薬の時間を看護師さんと相談してもよいですか」
介入・再評価：原因と禁忌を確認して、姿勢や補助具、実施時刻を調整。痛みの増悪、動作の変化、後まで残る症状を追います。
場面3：回復への希望を失っている患者
患者：「もう何をしても良くならない」
まず評価：本人の考える回復、説明の理解、気分・楽しみの変化、絶望感。
避けたい：「そんなことを言わず、前向きに」
PT：「変化を感じられず、つらいのですね。今の生活で、少し楽になってほしいことはありますか」
介入・再評価：本人に意味のある目標へ調整し、抑うつが疑われれば医師・心理職へ。死にたい気持ちや自傷の意図が示された場合は、その場の安全を確保し速やかに医療チームへ連絡します。発言と生活への関心の変化を追います。
場面4：認知機能低下のある患者
患者：「どこへ連れていくの。嫌です」
まず評価：せん妄、疼痛、難聴・視覚障害、説明の理解、慣れない環境。
避けたい：「さっき説明しましたよ」
PT：「急に声をかけて驚かれましたね。担当の理学療法士です。ここでお話ししてもよいですか」
介入・再評価：短い説明を一つずつ行い、慣れた職員や場所を検討します。表情や身振りの拒否も尊重し、押さえつけて実施しません。注意の変動、苦痛、理解と同意の様子を確認します。[2]
場面5：何を提案しても拒否する患者
患者：「何もしたくない。もう来なくていい」
まず評価：症状、説明の負担、不信感、本人の目標、意思決定への支援の必要性。
避けたい：「先生の指示なので、やってもらいます」
PT：「今は受けたくないのですね。今日は運動を進めません。今後の相談の仕方や、こちらから声をかけてよい時期についても、今決めずに考えられます」
介入・再評価：連続して勧誘せず、本人の言葉と説明内容を記録し、多職種で共有。必要なケアは続け、再相談の時期と方法を可能な範囲で合意します。
拒否されたときの対応フローチャート
-
1．拒否の表明を受け止める
いったん動作の誘導を止める。 -
2．医学的・身体的問題を確認
異常・不安定さがある
活動を保留し、安全確保・報告・診療を優先。この段階で活動提案には進まない。活動可能と判断
拒否の理由と本人の希望を確認する。 -
3．説明と共有意思決定
利益・負担・代替案・実施しない選択を話し合う。理解や意思表明が難しければ支援を整える。 -
4．本人の意思に応じて分岐
同意する
小さな活動・代替活動を一緒に選び、実施・再評価する。途中の撤回も尊重する。拒否を維持・判断を保留する
強制せず必要なケアを継続。理由と希望を記録し、多職種で方針と再相談方法を検討する。
心理学的アプローチを実践する際の注意点
- 安全が前提：心肺機能の不安定さ、急性神経症状、骨折・術後制限などを優先する。
- 病態を混同しない：せん妄、うつ病、アパシー、認知機能障害は同じではなく、PTだけで診断・治療を完結させない。
- 同意を継続して確認：開始時の同意は、最後まで実施する義務ではない。
- 意思決定を支える：認知症の診断だけで能力を否定せず、その時点の具体的な判断について、理解・自分への影響の認識・比較検討・意思表明をチームで確認する。
- 家族と連携する：本人の参加を支え、意思確認が難しい場合は従来の価値観や推定意思を含めて検討する。家族の希望だけで強行しない。
- 記録をノルマにしない：活動量より本人の利益と負担を優先し、医師・看護師・OT・ST・心理職等で調整する。
BAの成人うつ病への効果は、Cochraneレビューでは主に低〜中等度の確実性でした。[5] MI、自己効力感、自己決定理論、実行意図も、研究対象や評価項目が異なります。本記事の7つを組み合わせた方法が、入院患者の拒否を減らす標準治療として検証されたわけではありません。
リハビリ拒否への対応を継続的に改善する方法
成果を実施単位数や介入率だけで測ると、患者が無理をして同意した状況を見逃します。次の点を短く記録し、方針を見直します。
- 拒否の理由と、本人が大切にしていることに変化があったか。
- 本人が活動・休息・援助を選べたか。開始までの負担はどうか。
- 主観的な達成感、疼痛・疲労、介入後の発言はどうか。
- トイレや整容などのADLにつながったか。
- 拒否が続く場合、再評価・専門職への相談・目標変更が必要か。
記録例（架空）：「患者『午後は疲れる。朝に顔を洗いたい』。本日は運動を希望せず実施しなかった。症状確認と選択肢の説明後、翌朝の整容について相談することに同意。看護師・OTと時間と介助を調整する」。『拒否あり』だけより、次の担当者が支援を考えやすくなります。
まとめ｜リハビリ拒否を患者理解のきっかけにする
- 最初に医学的・身体的な問題を評価する。
- 拒否の理由と生活目標を聴き、説明を共有する。
- 本人が同意した範囲で、負担の小さい活動を選ぶ。
- 拒否や同意の撤回を尊重し、必要な支援を続ける。
私が対応の軸として提案したいのは、「どうすれば実施できるか」の前に、「この人にとって何がつらく、何を大切にしたいのか」を確かめることです。心理学の知見は、その相談を支える道具として活用できます。
よくある質問（FAQ）
リハビリを拒否されたら無理に実施すべきですか？
通常のリハビリで、同意のない運動を強制しません。原因、安全性、理解を確認し、選択肢を説明します。緊急の診療が必要な状態は、活動を進める問題と分けて対応します。
意欲が低い患者にはどのように声をかければよいですか？
「何ならできますか」と急ぐ前に、「今いちばんつらいことは何ですか」と尋ねます。本人が話したい範囲を尊重し、意味のある活動や休息を一緒に考えます。
認知症患者のリハビリ拒否にはどう対応しますか？
疼痛、せん妄、感覚障害、環境の不安を確認します。短い説明と慣れた場所を検討し、言葉以外の拒否も読み取ります。認知症だけを理由に本人の意思を軽視しません。
行動活性化は理学療法士でも実践できますか？
生活目標に沿って活動を小さくするなど、原理を参考にした支援は考えられます。正式なBA療法を提供するには適切な訓練・能力・診療体制が必要で、うつ病治療は医師や心理職等と連携します。
「2分だけ」と勧めればよいのでしょうか？
時間を短くするだけでは原因は解決しません。2分は例示であり、同意、安全性、負荷の適切さが優先です。合意した時間を勝手に延長することも避けます。
リハビリ拒否が続く場合はどうすればよいですか？
病態、目標、説明、環境、意思決定への支援を再評価します。本人の意向を多職種で共有し、頻度や内容、再相談方法を検討します。拒否が続くこと自体を、担当者や患者の失敗と捉えません。
参考文献
- NICE. Shared decision making（NG197）. 2021. 推奨本文：1.2節。
- NICE. Delirium: prevention, diagnosis and management in hospital and long-term care（CG103）. 2010／2023年更新。推奨本文：1.3、1.6、1.7節。
- SAMHSA. Enhancing Motivation for Change in Substance Use Disorder Treatment. TIP 35. 2019. Chapter 3（OARS）。依存症治療の専門資料で、対話技能の説明に使用。
- Wintle E, et al. Physical therapist-delivered motivational interviewing and health-related behaviour change: A systematic review and meta-analysis. Braz J Phys Ther. 2025;29(1):101168. DOI: 10.1016/j.bjpt.2024.101168. 抄録を確認。
- Uphoff E, et al. Behavioural activation therapy for depression in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2020;7:CD013305. DOI: 10.1002/14651858.CD013305.pub2. 公開要約を確認。
- NICE. Depression in adults: treatment and management（NG222）. 2022. 推奨本文：BAの説明・提供者要件。
- Gollwitzer PM, Sheeran P. Implementation intentions and goal achievement: A meta-analysis of effects and processes. Adv Exp Soc Psychol. 2006;38:69–119. 出版社の抄録・公開プレビューを確認。
- Bandura A. Self-efficacy: toward a unifying theory of behavioral change. Psychol Rev. 1977;84(2):191–215. 書誌情報とStanford掲載の原著要旨を確認。
- Ryan RM, Deci EL. Self-determination theory and the facilitation of intrinsic motivation, social development, and well-being. Am Psychol. 2000;55(1):68–78. 抄録および著者側公開PDFの抽出テキスト冒頭を確認。PDFの視覚確認は未実施。
文献確認日：2026年10月17日。正式な心理療法・個別の診療指示に代わるものではありません。会話例、活動案、記録例は、上記知見を参考にした臨床的提案です。
