はじめに
リハビリカルテの書き方で悩んでいませんか？
理学療法士として働く上で、カルテの記録は 必須のスキル です。しかし、新人理学療法士や実習生が 「何を書けばいいのか分からない」「記録に時間がかかる」 という悩みを抱えていることもすくなくありません。
特に、SOAP形式（Subjective, Objective, Assessment, Plan）の記録は、臨床現場で広く使用されていますが、初めて記録する際には戸惑うことも多いでしょう。
本記事では、SOAP形式のカルテ記録について 基本的な考え方から具体的な書き方のコツ、記録例まで詳しく解説 します。
• 「SOAP形式の書き方を学びたい」
• 「記録の時間を短縮したい」
• 「適切なリハビリカルテの書き方を知りたい」
このような方は、ぜひ最後まで読んで 臨床で活かせるカルテ記録 を身につけましょう！
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どんな人におすすめ？｜新人理学療法士・実習生必見！
この記事は、次のような方に特におすすめです。
✅ リハビリカルテの記録方法が分からない人
✅ 臨床実習でSOAP形式の記録が必要な人
✅ 効率的な書き方を学びたい人
✅ 適切な記録のポイントを知りたい人
リハビリカルテの書き方をマスターすると、 情報共有の質が向上し、リハビリの効果を最大化 することができます。
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リハビリカルテの必要性と目的｜なぜSOAP形式で記録するのか？
リハビリカルテの重要性
リハビリカルテは、単なる業務記録ではなく、患者さんの状態や治療の進捗を客観的に記録し、 チーム医療の質を向上させる ために必要不可欠です。
特に、リハビリテーションでは 患者ごとに異なる治療計画 を立てる必要があるため、 適切な情報共有と経過記録が重要 になります。
リハビリカルテの目的
- 治療の継続性を確保
- 他職種（医師、看護師、作業療法士など）と連携を図る。
- リスク管理・急変対応
- 治療効果判定などの可視化
- 法的証拠としての記録
1. 治療の継続性を確保
• 担当者が変わっても、一貫したリハビリを提供できるようにする。
• 他職種（医師、看護師、作業療法士など）と連携を図る。
2. リスク管理・急変対応
• バイタルサインや患者の状態変化を記録し、リスクを早期発見する。
• 急変時に迅速な対応ができるように情報を残す。
3. 治療効果の可視化
• リハビリの進捗を記録し、患者の回復状況を評価する。
• 治療計画の修正や方針変更の根拠となる。
4. 法的証拠としての記録
• 万が一のトラブルや訴訟リスクに備え、適切な治療を実施した証拠となる。
SOAP形式を用いることで、 分かりやすく、再現性の高いリハビリ記録 を残すことができます。
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SOAP形式のカルテの書き方｜項目ごとのポイントと例文付き解説
SOAPとは？
SOAPは、リハビリ記録の 標準的な書式 であり、次の4つの項目で構成されます。
| 項目 | 内容 | 具体的な例文 |
| S（Subjective） | 患者の主観的情報（症状、訴え、生活状況など） | 「歩くときにふらつく」「右足が思うように動かない」 |
| O（Objective） | 客観的情報（バイタル、検査データ、運動機能など） | BP 128/78 mmHg、HR 75 bpm、右片麻痺、ブルンストローム上下肢V、（MMT: 大腿四頭筋3/5）、10ｍ歩行テスト14秒（杖歩行） |
| A（Assessment） | 評価・分析（問題点の整理、リハビリ効果） | ・歩行時に足部クリアランスが不十分であるのか足関節背屈制限が影響しているものと考えられ、つまずき転倒のリスクが高い ・10ｍ歩行テストでは16秒であるため屋外での歩行では転倒リスクが高い。 |
| P（Plan） | 治療計画（次回の方針、指導内容） | ・下腿三頭筋のストレッチング ・前脛骨筋の神経筋再教育 ・歩行バランス向上のためのバランストレーニング |
こんな記事も参考にしてみてください！
【具体例】脳梗塞後の片麻痺患者のSOAPカルテ記録
S（主観的情報）
• 「杖を使わずに歩けるようになりたい」
• 「歩行時にふらつきを感じる」
• 「右足が思うように動かず、つまずきそうになる」
O（客観的情報）
• バイタル：BP 128/78 mmHg、HR 75 bpm、SpO₂ 97％（室内気）
• 10m歩行 16秒（片手杖使用）、TUG 20秒
• 右片麻痺（MMT：大腿四頭筋3/5、前脛骨筋2/5）
• BBS（バランステスト）：34点（転倒リスクあり）
• 右足関節背屈 0°（制限あり）
A（評価・分析）
• 右片麻痺による 足関節背屈制限（足部クリアランス低下）
• バランス能力低下 により転倒リスクが高い
• 歩行速度の低下（自立歩行には支障あり）
P（治療計画）
• 次回のリハビリ方針
• 右足関節の 可動域訓練（ストレッチ・関節モビライゼーション）
• 歩行練習（片手杖歩行の安定化）
• バランストレーニング（BBS向上）
• 自宅での指導
• 腓腹筋・ヒラメ筋のストレッチ（1日3回）
• 片脚立位練習（壁を支えに30秒×3セット）
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まとめ｜SOAPで分かりやすいカルテを作ろう！
SOAP形式のカルテを適切に記録することで、治療の継続性を確保し、患者の回復を適切に評価 することができます。
✅ S（主観）：患者の訴えを記録
✅ O（客観）：評価データを明記
✅ A（評価）：問題点を整理
✅ P（計画）：次回の方針を明確化
日々の記録を適切に残すことで、より質の高いリハビリテーション を提供できるようになります。
ぜひ、SOAP形式を活用して 分かりやすく、質の高いリハビリカルテ を作成してみてください。
