【理学療法士向け】急性期脳卒中患者に「歩行練習」はいつから始めるべきか？リスク管理と臨床判断のリアル

はじめに

急性期脳卒中のリハビリにおいて、特に悩ましいのが「歩行練習をいつ始めるか？」という問題です。

まだ端座位が不安定で、移乗にも介助が必要な状態。そんな患者さんに対して、「歩行練習を始めてもいいのか？」「それとももう少し経過を見たほうが良いのか？」と、理学療法士であれば一度は迷った経験があるのではないでしょうか。

この記事では、最新のエビデンスや臨床現場での知見を踏まえながら、急性期脳卒中患者における歩行練習の適応とリスク管理について深掘りしていきます。

※この記事の内容は、あくまで僕のこれまでの経験と研鑽をまとめたものになります。全てこれが正解、というわけではないと思います。

急性期リハビリの主たる目的は、「廃用予防」と「神経可塑性の促進」です。ベッド上での安静期間が長引けば、筋力低下や関節拘縮、起立性低血圧などの二次的な問題を引き起こすリスクが高まります。

一方で、脳は発症直後から“再構築”のスイッチが入ると言われており、いかに早期に「適切な刺激」を与えるかが、その後の回復曲線を大きく左右します。

このような神経可塑性を引き出す“窓の時期”を逃さないことが、理学療法士の腕の見せどころです。

「安全な範囲での段階的離床」が鉄則

急性期では「いきなり歩行」ではなく、「安全な範囲での段階的離床」が鉄則です。

ベッド上での座位練習 → 端座位保持 → 車椅子坐位 → 立位保持 → 歩行練習というプロセスを、患者の状態に応じて柔軟に設計していきます。

離床は単なる“移動手段”ではなく、“治療そのもの”です。重力下での刺激を通して、循環・呼吸・覚醒レベル・姿勢制御など、あらゆる機能に働きかける大事な介入です。

歩行練習を検討する際、最も重要なのは「全身状態の安定」です。具体的には以下の項目を観察します。

急激な変動がある場合は、まずはバイタルの安定化を優先します。

これらを確認することで、立ち上がりや立位保持の準備が整っているかを判断します。

これらの要素が揃っていなければ、歩行練習はかえってリスクとなり得ます。

「AVERT（A Very Early Rehabilitation Trial）」は、脳卒中患者に対する超早期リハビリの有効性を検証した多施設共同研究です。

ただし、過剰な頻度や長時間の離床は、かえって予後を悪化させる可能性もあり、“適切な負荷量”が重要とされています。

2023年の国際ガイドラインでは、「早期離床は安全で、可能であれば48時間以内に開始すべき」と明記されています。ただし、「歩行練習を必ずしもこの時点で行うべき」とはされておらず、段階的な進行が望ましいとされています。

リスクゼロを待っていたら、回復のタイミングを逃してしまいます。重要なのは、「管理可能なリスク」を把握し、それに応じた安全対策を講じた上で、一歩踏み出すことです。

歩行練習は、“遅らせる理由”を探すよりも、“進める工夫”を模索する姿勢が求められます。そこに、理学療法士としての判断力と責任が試されているのです。

端座位や移乗が不安定な患者に対しても、全身状態や認知面のリスクが「管理可能」であれば、歩行練習を積極的に検討すべきです。

“歩行できるようになる”ことは、患者さんにとって機能回復の象徴であり、大きなモチベーションにもなります。理学療法士として、安全性と回復を両立する“攻めのリハビリ”を、ぜひ実践していきましょう。