― ADL・FIM評価から見守り移行まで、成功と失敗から学ぶ ―
はじめに：その“介助”、いつ外すべき？
理学療法士として臨床の現場に立っていると、こんな葛藤に直面することがあります。
「この患者さん、そろそろ自分でできそうだけど…まだ危ないかな」
「転倒したらどうしよう。でも、ずっと介助していたら自立できないし…」
特に回復期や在宅復帰支援の場面では、「今、介助を外すべきか？」という判断は非常に重要で、かつ難しい場面のひとつです。
早く介助を外しすぎれば転倒などのリスクが生じ、逆に遅すぎれば廃用や意欲低下を招いてしまう。
この記事では、“ちょうどいい自立支援”のタイミングをどう見極め、どう臨床に活かすかを具体的に解説します。
🔍この記事でわかること
- 評価に使える指標・スケールの具体的活用方法
- 自立度を上げるタイミングで迷ったときの判断基準と視点
- 実際の臨床現場での成功事例と、判断ミスによるリスク
- 自立支援における“責任”と“信頼”のバランスを考える方法
なぜ“自立支援のタイミング”は難しいのか？
自立＝「できる」ではなく、「続けられる」こと
理学療法でいう“自立”は、ただ動作が完遂できるかどうかだけではありません。
実際の生活の中で、「安全に」「安定して」「継続的に」「本人の意思で」行えるかどうかが鍵になります。
身体機能評価だけでは判断できない
自立度を上げるには、以下のような多角的な視点が求められます。
- 身体機能（筋力・バランス・関節可動域）
- 認知機能（記憶力・注意力・遂行機能）
- 心理状態（不安・モチベーション・自信）
- 住環境・支援体制（家族の介助力や住宅改修の有無）
このうち1つでも大きな課題がある場合は、“自立”の意味が変わってきます。
自立度を上げる判断に使える3つの視点
① 客観的評価スケールを活用する
■ FIM（Functional Independence Measure）
- 自立支援の代表的指標。
- 「見守り」や「最小介助」から「修正自立」へ移行する際の細かい変化を見逃さないために有用。
■ BBS（Berg Balance Scale）
- 41点以上で「転倒リスクが低い」とされるが、40点台でも「動作に不安定性が残る」ことはある。
- スコアより「どうバランスを崩すか」を観察する。
■ TUG（Timed Up and Go）
- 13.5秒以上は転倒リスクありとされるが、歩行スタイルや注意分割の有無にも注目。
◼️ 10m歩行テスト
- 高齢者:屋内歩行では24.6秒、屋外歩行では11.6秒、通常高齢者では1.0m/秒、活動性の低い高齢者では0.66m/秒がカットオフ値として報告されています。
- 脳卒中患者:田代らの研究では、10mを16.5秒、5mを8.2秒で歩く速度が、歩行距離に制限がなく、買い物や雑用を遂行できる能力の目安として報告されています。
② 観察力と“予備動作”のチェック
- 動作前に本人がどう準備しているか（例：足を揃える、手をベッド柵に置く、など）
- 「そろそろ動くかも」という意思表示のサインを見逃さないことが重要です。
③ 本人・家族の意向と不安を聞き取る
- 自立支援においては、「本人のやる気」が非常に大切。
- ただし、不安や過去の失敗体験があると「やりたくない」「怖い」という気持ちが勝ってしまうことも。
✅ ワンポイント
不安が強い患者さんには、「練習だから失敗しても大丈夫」という心理的安全性を伝えることが効果的です。
ケーススタディ：歩行を見守りから自立へ
■ 症例
70代男性。右中大脳動脈領域の脳梗塞後、右片麻痺あり。発症から3週間、回復期リハビリテーション病棟にて理学療法介入中。
■ 介入当初
- 起き上がり：一部介助
- 立ち上がり：最小介助〜見守り
- 歩行：四点杖使用、見守りでの歩行可能（病棟内短距離）
- 坐位・立位バランス：おおむね安定
- FIM（運動項目）：59点
- BBS（Berg Balance Scale）：36点
- 10m歩行テスト：0.35 m/sec（見守り下）
- TUG（Timed Up and Go）：30秒（最小介助）
■ 変化と“決断の時”
発症から4週目にかけて、以下のような機能的改善と行動変容がみられた。
身体機能の変化：
- 10m歩行テスト：0.53 m/sec に改善（歩行速度の明確な向上）
- TUG：20秒、最小介助から見守りレベルへ
- BBS：42点に上昇（転倒リスク軽減の指標）
- 麻痺側の股関節伸展と膝伸展の協調が改善、歩行中のふらつきが減少
- 自主的な歩行練習への意欲が強く、「自分で病室まで歩きたい」という発言が増加
環境・心理面の変化：
- 病棟の構造がシンプルで、安全確認がしやすい動線
- ご家族の面会時に「一人で歩く姿を見せたい」という発言あり
- 日中は疲労感の訴えが少なくなり、活動量が増加傾向
■ 判断と対応
判断の根拠：
- 10m歩行速度が0.5 m/secを超えたことで、自立歩行の可能性を検討
- TUGが20秒台に短縮され、バランス能力と俊敏性の改善が確認
- BBSが40点を超えたため、転倒リスクが中等度から軽度に変化
実施した対応：
- 転倒リスク対策 : いきなり自立西田するのではなく、最初は見守りから開始し少しずつ自立できるように支援
- 環境調整：廊下の障害物を除去し、手すりの使用を確認
- セラピスト以外のスタッフとも情報共有し、安全確認体制を強化
- リハビリ場面外でも病棟スタッフと連携し、日常場面での自立歩行を段階的に促進
■ 結果
- 自室〜トイレ間の移動を完全自立で安定して実施可能に
- 病棟内の移動も日中は杖使用で自立歩行が定着
- FIM（運動項目）：72点に上昇（13点アップ）
- 本人の自己効力感が向上し、リハビリ意欲も高まった
- 家族やスタッフからも「歩き方がしっかりしてきた」と前向きな評価
このように、**歩行自立への判断は、「本人の意欲」＋「客観的指標の変化」＋「環境整備」**の3つの観点からアプローチしています。臨床では、「もうそろそろかな？」という感覚に、数値で裏付けを持たせることで、より安全で根拠ある判断が可能となります。
よくある失敗とリカバリー策
❌ 失敗例：早すぎた自立移行で転倒
60代女性、脊柱管狭窄症術後。歩行中に「もう介助いらない」と判断した結果、トイレ移動中に転倒。
→ 結果的に入院期間延長、患者の自信低下、家族の不信感を招いた。
✅ 対策とリスク管理
- “見守り”の定義をチーム内で共有する（例：「触れてないけど1m以内で観察」など）
- 自立移行前に“もしも”の行動パターンを練習しておく
- 「成功だけでなく、失敗時の支援動作も準備する」ことも重要
まとめ：自立支援は“判断力”と“信頼”の積み重ね
理学療法士として「自立のタイミング」を見極めるには、単に筋力や動作能力を見るだけでなく、その人の生活・背景・心理状態を含めて包括的に捉える視点が必要です。
覚えておきたいポイントは以下の3つです。
- 評価スケールは「道具」であって、「最終判断」ではない
- 動作観察の“違和感”を見逃さない直感力も重要
- 自立支援とは、信頼と安全の“間”を探る作業
終わりに：自立を“させる”ではなく“引き出す”
患者さんが本来持っている能力や意欲を「引き出す」こと。それが理学療法士の本当の役割だと考えています。
自立へのタイミングに迷ったときこそ、私たちセラピストの“支援の在り方”が問われています。
